校友基本情報

※は必須項目です。

お名前※	姓名
フリガナ※	セイメイ
旧姓	姓
生年月日※	西暦年月日
卒業年・学部※ （修了）	年学部（研究科）学科（専攻）
ゼミまたは研究室
クラブまたはサークル
新住所※	〒 - ※海外在住の方は000-0000とご入力ください。都道府県・市区町村丁番地・建物名
自宅電話番号
携帯電話番号
Ｅメール※
Ｅメール確認※ （貼付不可）
勤務先名
所属
勤務先電話番号
進学先
学籍番号	(記入例法00-0000　大学院出身の方は00M0000 )

個人情報の利用目的は、以下の通りです。
① 機関誌の送付 ② 大学からの案内 ③ 校友会地域支部からの総会等の案内 ④ 在学生の就職活動への支援（データの閲覧等）

以下について、必要な場合のみチェックしてください。

①の利用について同意しません（機関誌のみ送付しない）

② ～④の利用について同意しません（機関誌のみ送付する）

① ～④の一切の利用について同意しません