セミナー「関大の知にふれる」申込フォーム

以下のフォームにご入力いただき、送信してください。
このセミナーで、大学案内や学部説明、入試説明は行っておりません。

※英数字は半角で入力してください。

1申込者連絡先　◆印の項目は高等学校の情報をご入力ください
高等学校名
【必須】		 立 高等学校
ご担当者名
【必須】		 姓 　名
フリガナ
【必須】		 セイ 　メイ
郵便番号◆
【必須】		 〒 － （半角数字）
住所◆
【必須】		 都道府県
市町村・番地
電話番号◆
【必須】		 ― ― （半角数字）
例:00-0000-0000
ご担当者のE-mail
【必須】		 （半角英数）
FAX番号◆ ― ― （半角数字）
例:00-0000-0000
2ご希望の学部、テーマをセミナーメニューからお選びいただき、ご入力ください。
第1希望
【必須】		 学部
テーマ
テーマを選択した理由
第2希望 学部
テーマ
テーマを選択した理由
第3希望 学部
テーマ
テーマを選択した理由
3ご希望の模擬講義は、貴校のカリキュラムのなかで、どのような授業科目に位置づけられますか。例）総合的な学習の時間、特別授業、進路学習
授業科目名
【必須】
4模擬講義実施の目的
実施目的
【必須】		 (1) 以下からご選択ください。（複数選択可）






(2) (1)で選択した内容をできるだけ具体的にご入力ください。
5開催希望日時
※1講義あたり50分～90分で設定してください。 ※同一講師に対し、2回講義（同一内容）を希望される場合は、原則1講義60分以内で設定してください。
第1希望
【必須】
  • 開催日　：
  • 時　間　： ： ～ ：
    例: 13：30～15：00
  • 講師集合時間： ：
    例: 13：10
  • 回　数　： 分講義を 回希望
第2希望
  • 開催日　：
  • 時　間　： ： ～ ：
    例: 13：30～15：00
  • 講師集合時間： ：
    例: 13：10
  • 回　数　： 分講義を 回希望
6受講者（未定の場合は人数確定時期と見込み人数をご入力ください）
受講者数の確定
【必須】
人数確定時期
受講者数
  • 高校3年生 人
  • 高校2年生 人
  • 高校1年生 人
  • その他
    　 人

受講者数が規定に満たない場合または超える場合はお引き受けしかねます。
7実施形態
形態
【必須】
参加予定校

※他大学の参加予定がある場合は、参加予定校も必須
8コーディネート業者の有無
有無
【必須】
9当日、貴校でご用意可能な機材等
機材
【必須】










10ご質問・ご希望等ございましたら、ご入力ください。
備考
ページTOPへ戻る